Offertanfrage Directors & Officers (D & O)

Dieser Fragebogen richtet sich an KMU mit einer Bilanzsumme bis CHF 25 Mio und einem Umsatz bis CHF 75 Mio welche an keiner Börse kotiert sind und keine Finanzgesellschaft gemäss Eidgenössischer Bankenkommission (EBK) darstellen.

Grund Offertanfrage

Versicherungsbeginn

Zahlungsart

jährlich kündbar

Erstellt durch:

Angabe des Beraters, wenn Formular nicht von Kunden ausgefüllt

Bemerkungen

Versicherungsnehmer

Firmenname

Branche / Betrieb

Korrespondenzadresse

Rechtsform

Kontaktperson

Funktion

erreichbar (Zeit)

Telefon / Mobile*

E-Mail*

Ist der Antragssteller eine Tochtergesellschaft?

ja
nein

Gründungsdatum

Geschäftszweck, Geschäftstätigkeit

(oder HR-Auszug beilegen)

Ergänzungen

Tochter- und Beteiligungsgesellschaften

Name der Gesellschaft

Adresse

Stimmrechtanteil

Name der Gesellschaft

Adresse

Stimmrechtanteil

Versicherungsleistungen

Selbstbehalt (pro Ereignis)

Vermögensschäden

Versicherungssumme

Vermögensschäden

Ergänzungen

Geschäftszahlen

Letztes geprüftes Geschäftsjahr

Bilanzsumme

(Vorjahr)

Eigenkapital

(Vorjahr)

Nettoumsatz

(Vorjahr)

Betriebsgewinn/ -verlust

(Vorjahr)

Reingewinn/ -verlust

(Vorjahr)

Liquiditätsgrad 2%

(Vorjahr)

Eigenfinanzierungsgrad

(Vorjahr)

Enthält der Revisionsstellenbericht Einschränkungen Hinweise oder Zusätze?

ja
nein

Enthält der Revisionsstellenbericht Einschränkungen Hinweise oder Zusätze?

ja
nein

(Vorjahr)

Verzicht auf Revision (Opting-out)?

ja
nein

Verzicht auf Revision (Opting-out)?

ja
nein

(Vorjahr)

Anzahl Mitarbeiter

(Vorjahr)

Ergänzungen

Risikofragen

Erfolgte in den letzten 12 Monaten eine Änderung in Bezug auf die Geschäftstätigkeit / den Zweck der Unternehmung oder ist eine solche in den nächsten 12 Monaten vorgesehen?

ja
nein

Nähere Angaben

Werden Wertpapiere (z.Bsp. Aktien) öffentlich gehandelt?

ja
nein

Nähere Angaben

Ist in den nächsten 12 Monaten ein Zeichnungsangebot oder eine Aktienausgabe geplant?

ja
nein

Nähere Angaben

Gibt es Anteilseigner (z.Bsp. Aktionäre), welche direkt oder indirekt 10% oder mehr der Stimmrechtsanteile besitzen?

ja
nein

Nähere Angaben

Wurden in den letzten 24 Monaten irgendwelche Übernahmen, Fusionen, Firmenzu- oder verkäufe durchgeführt oder sind solche in den nächsten 12 Monaten geplant?

ja
nein

Nähere Angaben

Antragsfragen

Hat in den letzten 24 Monaten eine Organhaftpflichtversicherung für Verwaltungsrats- und/oder Geschäftsleitungsmitglieder bestanden?

ja
nein

Gesellschaft

Policennummer

Ist der Vertrag noch in Kraft?

ja
nein

Versicherungssumme

Hat in den letzten 24 Monaten eine Organhaftpflichtversicherung für Verwaltungsrats- und/oder Geschäftsleitungsmitglieder bestanden?

ja
nein

Wurde ein von Ihnen gestellter Antrag für die gewünschte Versicherung abgelehnt oder dessen Annahme bzw. die Weiterführung des Vertrags von der Einführung erschwerter Bedingungen abhängig gemacht?

ja
nein

Nähere Angaben

Schäden

Sind in den letzten 36 Monaten an eine zu versichernde Person im Zusammenhang mit der zu versichernden oder mit einer ähnlichen Tätigkeit schon Schadenersatzansprüche gestellt worden

ja
nein

Nähere Angaben

Hat eine zu versichernde Person Kenntnis oder Nachricht von Vorfällen, die zu einem, unter die beantragte Versicherung fallenden, Schadenersatzanspruch führen könnten?

ja
nein

Nähere Angaben

Versicherungsnehmer

Tochter- und Beteiligungsgesellschaften

Versicherungsleistungen

Geschäftszahlen

Risikofragen

Antragsfragen

Schäden

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